DEPARTAMENTO DE DIAGNOSTICO PRENATAL Y SALUD FETAL
Dr. RUBEN CARLONI - Dr. MARTIN PAPPOLLA

La genética médica esta adquiriendo una relevancia cada vez mayor en el campo de la salud y se integra principalmente al capítulo de la medicina preventiva. Se estima que no menos del 5 % de los nacidos vivos presentan alguna anomalía el desarrollo determinada total o parcialmente por factores genéticos. Podemos distinguir los siguientes tipos de enfermedades genéticas:

• Enfermedad cromosómica: producidas por un exceso o déficit de material cromosómico. Generalmente no son hereditarias y se evalúan mediante un estudio citogenético: Ej. Síndrome de Down.
• Enfermedades génicas: producidas por la alteración en un gen principal. Se transmiten hereditariamente: Ej: Fibrosis quística, Distrofia Muscular, etc.
• Estudios moleculares: permiten confirmar él diagnóstico en aquellas enfermedades génicas en las que están disponibles.
• Enfermedades multifactoriales: Se debe a la interacción entre factores medioambientales y predisposición genética: Ej.: labio leporino, cardiopatías congénitas, etc.

La prevención primaria de las enfermedades genéticas, se basa esencialmente en medidas preconcepcionales a saber:

• Tener en cuenta las edades reproductivas óptimas ( edad materna entre 20 y 35 años).
• Evitar la exposición a agentes que dañen el material genético, Ej.: drogas, radiaciones, contaminantes ambientales.
• Vacunación antirubeólica.
• Tener en cuenta que ciertas malformaciones congénitas ( particularmente los defectos del cierre el tubo neural) son pasibles de prevención mediante la suplementación con ácido fólico.

El primer paso para la prevención oportuna de estos problemas es la detección precoz de los factores de riesgo, entendiéndose por tal un aumento en la probabilidad de transmitir una enfermedad genética o un defecto congénito en un individuo, una familia o una población.

1. Historia familiar de una enfermedad genética: por ejemplo en el caso de un hijo previo afectado, el riesgo de recurrencia dependerá del diagnóstico y la forma de transmisión de la enfermedad en estudio.
2. Edad materna avanzada: se toma a partir de los 35 años y representa un factor de riesgo para anomalías cromosómicas ( Ej. : Síndrome de Down, Síndrome de Patau)
3. Origen étnico: Algunas mutaciones son mas frecuentes en ciertos grupos humanos: Ej. Talasemia en población del mediterráneo, Enfermedad de Tay Sachs en pacientes de origen judío, etc.
4. Consanguinidad: el parentesco entre los integrantes de una pareja aumenta la probabilidad de que compartan un gen deletéreo y el riesgo de un hijo con una afección recesiva.
5. Exposición a teratógenos: drogas, radiaciones, contaminantes ambientales.

En el embarazo se puede detectar riesgo aumentado para anomalías cromosómicas, además de la edad materna avanzada, utilizando screening o tamizaje a través de marcadores ecográficos, bioquímicos ( en sangre materna), realizados tanto en le primer como segundo trimestre del embarazo.

¿QUE ES EL ASESORAMIENTO GENETICO?

Es el acto médico que se realiza durante una consulta con el especialista y que permite:

1. Evaluar el riesgo de que se manifieste o se repita una determinada enfermedad o un defecto congénito.
2. Transmitir a la pareja el pronóstico familiar en cuanto a su futura descendencia.
3. Indicar técnicas de estudio apropiadas para cada caso.

¿CUALES SON LAS CAUSAS DE LOS DEFECTOS CONGENITOS?

Los defectos congénitos son malformaciones o enfermedades presentes en el momento del nacimiento. Si bien no siempre se conocen sus causas, algunos defectos pueden ser producidos por:

• Genes transmitidos de padres a hijos.
• Anomalías en el número o estructuras de los cromosomas (elementos microscópicos que contienen genes).

¿COMO ACTUAR ANTE LA DUDA?

Es importante tener en cuenta que la mayor parte de los niños nacen sanos, pero aproximadamente un 3 % presenta algún defecto congénito de distinta importancia.
Recurrir al asesoramiento genético permitirá a la pareja averiguar sus posibilidades de tener un hijo con defecto congénito.

¿EN QUE MOMENTOS PUEDE DIAGNOSTICARSE ESOS DEFECTOS?

En los últimos años se han perfeccionado métodos que, antes del nacimiento, permiten el diagnóstico precoz de numerosos defectos congénitos.

¿EN QUE SITUACIONES SE JUSTIFICA EL DIAGNOSTICO PRENATAL?

Se considera que los estudios prenatales están justificados en los siguientes casos:

1. Cuando la edad de la madre es de 35 años o más.
2. Cuando se tuvo previamente un niño con una anomalía cromosómica.
3. Cuando se tuvo previamente un niño con un defecto congénito diagnosticable por alguna técnica de estudio prenatal.
4. En personas sanas pero portadoras de alguna anomalía cromosómica, un trastorno metabólico o algún gen mutado.
5. Cuando durante el control del embarazo, se detecta alguna anomalía como variaciones en el volumen de líquido amniótico o alteraciones en el crecimiento o desarrollo del bebe detectados por ecografía.
6. Cuando en algún estudio de screening (ej. Marcadores bioquímicos) sugiere un riesgo aumentado.

TECNICAS NO INVASIVAS

ECOGRAFIA

Esta técnica que es inocua, permite observar al bebe desde el inicio de la gestación. En un estudio ecográfico especializado a partir de las 16 semanas de embarazo, se puede detectar un alto porcentaje de malformaciones genéticas. Para establecer con certeza el origen de ellas (por ej. Una anomalía cromosómica) y su pronóstico, son necesarias otras técnicas complementarias. Esto posibilita, en algunos casos, el tratamiento precoz del trastorno o una conducta obstétrica y/o neonatal apropiada.

Existen también otros estudios basados en la ecografía doppler fetal, que son los aplicados de acuerdo a distintas situaciones clínicas.

TAMIZAJE PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACION.
TN 10- 14.

Entre las semanas 10 a14 de gestación (3 meses) es posible la evaluación del embarazo utilizando múltiples marcadores. Los más utilizados en la actualidad son:

1. Edad materna.
2. Translucencia nucal (TN).
3. Proteína plasmática asociada al embarazo (Papp-a), Y Sub unidad beta libre de la gonadotrofina corionica humana (beta hCGlibre).

¿QUE ES LA TRANSLUCENCIA NUCAL?

Es un espacio existente debajo de la piel de la nuca del bebé, y que puede observarse por ecografía en la mayoría de los embarazos normales. El grosor de este espacio varia con las semanas de gestación. Se ha observado que la TN se encuentra engrosada en la mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas.

¿QUE SON PAPP-A Y LA hCGLIBRE?

Son proteínas producidas por la placenta y que pueden dosarse en suero de la madre mediante una simple extracción de sangre del brazo. Se ha observado que la mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas presentan una elevación o una disminución de estos marcadores en la sangre de la madre.
La utilización de la edad materna, combinada con uno o más de estos marcadores bioquímicos y ecograficos, permite estimar precozmente en el embarazo el riesgo para Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas, y posibilita así un asesoramiento mas preciso.

TAMIZAJE PRENATAL EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACION. TRIPLE TEST.

Al igual que en el primer trimestre, entre las semanas 15 y 20 de gestación (3 ½ a 4 ½ meses) es posible evaluar el riesgo para anomalías de cromosomas usando los siguientes marcadores:

1. Alfa-feto proteína.
2. Gonadotrofina coriónica humana (hCG).
3. Estriol no conjugado (uE3 ).

La edad materna en combinación con dos o tres de estos marcadores bioquímicos, permite estimar en el embarazo el riesgo para Síndrome de Down y otras anomalías de cromosomas, y posibilita así un asesoramiento mas preciso.

ALFA-FETO PROTEINA (AFP) Y TAMIZAJE PARA OTROS DEFECTOS CONGENITOS.

La AFP es una proteína producida normalmente por el feto y que llega al líquido amniótico y a la sangre de la madre. Sus niveles varían al igual que la mayoría de los marcadores bioquímicos, con la edad gestacional (semanas del embarazo).

¿PARA QUE SIRVE EL ANALISIS?

Un valor normal de AFP constituye un elemento mas de buen pronóstico para el embarazo. Cuando sus valores no son normales ayuda a identificar embarazos que pueden presentar mayor riesgo de complicaciones perinatales.

¿QUE DEFECTOS CONGENITOS SE PUEDEN DETECTAR CON ESTE ANALISIS?

Se pueden detectar distintos defectos congénitos especialmente anomalías del cierre del tubo neural (ACTN) como la espina bífida, y defectos de la pared abdominal como onfalocele.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

¿QUE SIGNIFICA UN RESULTADO NEGATIVO?

Un resultado normal indica que el embarazo tiene un buen pronóstico, y que él bebe presenta muy bajo riego de tener un defecto congénito. Si bien no es posible descartar totalmente la presencia de alguna anomalía, este tipo de resultado indica que no sería necesario recurrir a estudios invasivos que podrían significar un riesgo para el embarazo.

¿UN RESULTADO POSITIVO O ANORMAL INDICA QUE EL BEBE ESTA AFECTADO?

No. Solo indica que sería beneficioso completar la evaluación del embarazo con pruebas de mayor precisión. Sin embargo, en la mayoría de los casos él bebe será normal. Es importante remarcar que estos estudios constituyen pruebas de tamizajes o screening, es decir que permiten identificar embarazos de mayor riesgo para un problema, y que no son pruebas diagnósticas en sí misma. Estadísticamente alrededor del 5 % de las embarazadas con bebes sanos pueden tener algunas de esas pruebas con un resultado anormal.

TECNICAS INVASIVAS

ASPIRACION DE VELLOSIDADES CORIONICAS

Esta técnica permite el análisis cromosómico en células de vellosidades coriónicas. En algunas situaciones especiales (por ejemplo, en parejas portadoras de un gen mutado) a través de técnicas de genética molecular se puede diagnosticar otro tipo de defecto congénito. Este estudio se realiza en forma ambulatoria a partir de la décima segunda semana de gestación.
El material se obtiene bajo control ecografico por vía abdominal con mínimas molestias. Es conveniente un reposo relativo luego del estudio, pudiendo presentarse ocasionalmente algunas molestias de tipo menstrual o una perdida sanguínea escasa por genitales.

¿QUE RESULTADOS SE OBTIENEN DE DICHO ESTUDIO?

Por medio de este método se pueden diagnosticar anomalías cromosómicas y cuando esté indicado, algunos trastornos por mutación de genes, no así otros defectos debidos a otras causas, como cardiopatías congénitas, por ejemplo.

¿CUANTO DEMORAN ESTOS RESULTADOS?

Habitualmente el resultado del estudio se obtiene entre los 3 y 5 días de realizado. Si es necesario puede estar en el día.

¿QUE GRADO DE CERTEZA TIENE EL ESTUDIO?

Muy alta. En la actualidad existe experiencia suficiente como para afirmar que las discrepancias diagnósticas son excepcionales. En raras ocasiones (por ejemplo la presencia de mas de una línea celular, mosaicismo) es necesario confirmar los resultados en una muestra de liquido amniótico, realizar un análisis cromosómico en los padres para la interpretación de un resultado, o una ecografía especializada.

¿EL PROCEDIMIENTO PRESENTA INCONVENIENTES?

Muy raramente el estudio puede fracasar por la calidad o cantidad del material obtenido. La técnica tiene algunas contraindicaciones, no siendo factible su aplicación en todos casos. Cuando se realiza este estudio el riesgo de perdida es de un 0.5 %.

AMNIOCENTESIS

En general esta técnica se realiza en forma ambulatoria a partir de las 15 semanas de gestación obteniéndose líquido amniótico por punción a través de la pared abdominal bajo control ecográfico. Las células fetales que se encuentran en este líquido se cultivan para su multiplicación, a fin de realizar posteriormente el análisis cromosómico. En este líquido también se mide alfa feto proteína (AFP). Esta proteína fetal permite sospechar la existencia de algunos defectos del bebé de origen no cromosómico. Tal como en el caso de las vellosidades corionicas, existe la posibilidad de otro tipo de estudio genético en situaciones muy especificas: por ejemplo antecedentes familiares de trastornos por mutación de genes.

¿CUANTO DEMORAN SUS RESULTADOS?

Entre dos y tres semanas, aproximadamente. En este procedimiento las discrepancias diagnósticas también son excepcionales.

¿QUE INCONVENIENTES SE PUEDEN PRESENTAR?

En muy raras ocasiones el cultivo de las células puede fracasar o el material obtenido ser insuficiente. En general el riesgo relacionado con la pérdida del embarazo es de 0,5 %.

Ante un embarazo, es importante comprender el deseo de los padres de estar informados sobre la salud del bebé. Por lo tanto, confirma que aún en aquellas parejas de mayor riesgo, la más alta probabilidad es tener un hijo sano, posibilita vivir ese embarazo sin temores. Por otra parte, conociendo con anticipación una posible anormalidad, los padres se pueden preparar para recibir un niño que recibirá mayores cuidados, al tiempo que permitirá a los especialista establecer la mejor conducta médica, tanto para la madre como para su hijo. Frente a cualquier duda, usted puede recurrir a su médico, quien junto con el genetista, nenatólogo y otros profesionales especializados, le podrán brindar una correcta información sobre él pronóstico familiar y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden ser utilizados.